Incisional negative-pressure wound therapy in revision total hip arthroplasty due to infection / Terapia de pressão negativa incisional na revisão de artroplastia total do quadril por infecção

ABSTRACT Objective: To present our institution's experience with negative-pressure wound therapy (NPWT) as an adjuvant in wound healing of patients who have undergone revision total hip arthroplasty (THA) due to septic loosening in the presence of active fistula. Methods: We prospectively assessed patients presenting with THA infection, associated with the presence of fistula, treated with a PICO® device for NPWT, in combination with the standard treatment for prosthesis infection in our institution. Resolution of the infectious process and healing of the surgical wound without complications were considered an initial favorable outcome. Results: We assessed 10 patients who used PICO® in our department. No complications were identified in association with the use of the NPWT device. The mean follow-up of the patients after use of the device was 12.7 months. Only one patient progressed with fistula reactivation and recurrence of infection. Conclusion: NPWT can be used in wound complications and infection following THA procedures safely and with promising results. Randomized prospective studies should be conducted to confirm its effectiveness. Level of Evidence IV, Case Series.

RESUMO Objetivo: Apresentar a experiência com terapia com pressão negativa (TPN), como adjuvante no tratamento das feridas cirúrgicas de pacientes submetidos à revisão decorrente de solturas sépticas com presença de fístula ativa em artroplastias totais do quadril (ATQ). Métodos: Foram avaliados prospectivamente pacientes que apresentavam infecção de ATQ, associada à presença de fístula, tratados com dispositivo PICO® para TPN, além do tratamento padrão da infecção protética em nossa instituição. Consideramos como desfecho favorável inicial a resolução do processo de infecção e a cicatrização da ferida operatória, sem eventos complicadores. Resultados: Foram acompanhados 10 pacientes que usaram PICO® em nosso serviço. Mão foram identificadas quaisquer complicações com relação ao uso do dispositivo de TPN. A média de acompanhamento dos pacientes após o uso do dispositivo foi de 12,7 meses. Apenas um paciente evoluiu com recidiva da infecção e reativação da fístula. Conclusão: A TPN pode ser usada em complicações de feridas e infecção depois de ATQ com segurança e com resultados promissores. Estudos prospectivos randomizados devem ser realizados para comprovar sua eficácia. Nível de Evidência IV, Série de Casos.

Social profile and cost analysis of deep infection following total hip replacement surgery / Perfil social e análise de custo da infecção pós-operatória da artroplastia total do quadril

ABSTRACT OBJECTIVE: To characterize the socio-economic and demographic profile of patients undergoing surgery for revision total hip arthroplasty regarding the diagnosis of deep prosthetic infection. METHODS: Twenty patients were retrospectively studied, admitted in the period between 2009 and 2010 by the Hip Surgery Group with the diagnosis of deep prosthetic infection, whose proposed treatment was surgical. This study was carried out in the presence of the patient by completing two forms applied by the social worker of the Group. RESULTS: In a 20-patient sample, 40% were male, 45% were working age, 50% of patients originated from the capital, 85% depended on benefits, 70% were retired, 60% of patients were from this hospital, and 40% were from other services. The average cost of patients to the public system was R$ 55,821.62 per patient and the total spent on treatment of patients in the study exceeded one million Brazilian reals, totalling R$ 1,116,432.40. CONCLUSION: Infection from total hip arthroplasty generates a major expense to the social security system and to the public healthcare system. Physicians must always be alert to the possible risk factors and perioperative care, striving to minimize this complication.

RESUMO OBJETIVO: Caracterizar o perfil socioeconômico e demográfico de pacientes submetidos à cirurgia de revisão de artroplastia total do quadril por diagnóstico de infecção protética profunda. MÉTODOS: Análise de 20 pacientes internados entre 2009 e 2010 pelo Grupo de Quadril com diagnóstico de infecção protética profunda cujo tratamento proposto foi cirúrgico. O trabalho foi feito com preenchimento na presença do paciente de dois formulários aplicados pela assistente social do grupo. RESULTADOS: Na amostra de 20 pacientes, 40% pertenciam ao sexo masculino, 45% estavam em idade produtiva, 50% eram originários da capital, 85% previdenciários, 70% aposentados, 60% provenientes do próprio hospital e 40% de outros serviços. A média de custo dos pacientes ao sistema público foi de R$ 55.821,62 por paciente, o gasto total no tratamento dos pacientes do estudo totalizou R$ 1.116.432,40. CONCLUSÃO: Conclui-se que a artroplastia total do quadril infectada gera um grande gasto ao sistema previdenciário e ao sistema de saúde público, deve-se, portanto, sempre atentar para os possíveis fatores de risco e cuidados perioperatórios para que esse problema seja evitado.

The incidence and microbiological profile of surgical site infections following internal fixation of closed and open fractures / Infecção de sítio cirúrgico após fixação de fraturas fechadas e expostas - Incidência e perfil microbiológico

ABSTRACT OBJECTIVE: To evaluate the incidence and microbiological profile of surgical site infections (SSIs) associated with internal fixation of fractures and to compare differences in the SSIs observed among patients with closed and open fractures. METHODS: Retrospective study. Analyzed data included information from all patients who underwent surgery for fixation of closed or open fractures from January 2005 to December 2012 and remained outpatients for at least one year following surgery. Incidence of surgical site infection (SSI) was compared between patients with closed and open infection, as well as polymicrobial infection and infection related to Gram-negative bacilli (GNB). Cumulative antibiograms were performed to describe microbiological profiles. RESULTS: Overall incidence of SSI was 6%. This incidence was significantly higher among patients with open fractures (14.7%) than among patients with closed fractures (4.2%). The proportions of patients with polymicrobial infections and infections due to GNB were also significantly higher among patients with open fractures. Staphylococcus aureus and coagulase-negative Staphylococcus (CoNS) species were the primary infectious agents isolated from both groups. The overall incidence of MRSA (methicillin-resistant S. aureus) was 72%. A. baumannii was the predominant GNB isolate recovered from patients with open fractures and P. aeruginosa was the most frequent isolate recovered from patients with closed fractures, both exhibited low rates of susceptibility to carbapenems. CONCLUSIONS: Incidence of SSIs related to the internal fixation of fractures was significantly higher among patients with open fractures, indicating that an open fracture can be a risk factor for infection. Among the bacterial isolates, S. aureus (with a high prevalence of MRSA) and CoNS species were most prevalent. A. baumannii and P. aeruginosa isolates underscored the low rate of susceptibility to carbapenems that was observed in the present study.

RESUMO OBJETIVO: Avaliar a incidência e o perfil microbiológico das ISC relacionadas a procedimentos de fixação de fraturas num hospital acadêmico ortopédico terciário em São Paulo, Brasil, e comparar as diferenças observadas entre os pacientes com fraturas fechadas e expostas. MÉTODOS: Estudo retrospectivo. Foram incluídos na análise os dados relativos a todos os pacientes que passaram por procedimento cirúrgico para fixação de fraturas fechadas ou expostas de janeiro de 2005 a dezembro de 2012 e que mantiveram seguimento por pelo menos um ano. Foi verificada a presença de associação entre o tipo de fratura, a incidência de ISC e as incidências de infecções polimicrobianas e por bacilos Gram-negativos. O perfil microbiológico foi estabelecido por meio da elaboração de antibiogramas cumulativos. RESULTADOS: A incidência geral de infecção de 6%. Essa incidência foi maior no grupo de pacientes com fraturas expostas (14,7%) do que naqueles com fraturas fechadas (4,2%), com diferença estatisticamente significante. O número de pacientes com infecções polimicrobianas e com infecções relacionadas a BGN também foi significativamente maior no grupo de casos relacionados a fraturas expostas. Staphylococcus aureus e espécies de Staphylococcus coagulase-negativo (CoNS) foram os principais agentes isolados nos dois grupos. A incidência de MRSA (S. aureus resistente a meticilina) dentre todos os isolados de S. aureus foi de 72%. A. baumannii foi o principal BGN isolado entre os pacientes com fraturas expostas e P. aeruginosa entre os pacientes com fraturas fechadas. Em ambos os casos, observaram-se baixos índices de sensibilidade a carbapenêmicos. CONCLUSÕES: A incidência de ISC relacionada à fixação interna de fraturas foi significantemente maior nos pacientes com fraturas expostas, o que indica que esse tipo de fratura pode ser um fator de risco para a ocorrência desse tipo de infecção. Dentre os isolados bacterianos, predominaram no geral S. aureus (com elevada prevalência de MRSA) e S. coagulase-negativo. Dentre os BGN, houve predomínio de A. baumanni também entre os isolados de pacientes com fraturas expostas e P. aeruginosa entre os isolados daqueles com fraturas fechadas.

Advances in treating exposed fractures / Avanços no tratamento das fraturas expostas

The management of exposed fractures has been discussed since ancient times and remains of great interest to present-day orthopedics and traumatology. These injuries are still a challenge. Infection and nonunion are feared complications. Aspects of the diagnosis, classification and initial management are discussed here. Early administration of antibiotics, surgical cleaning and meticulous debridement are essential. The systemic conditions of patients with multiple trauma and the local conditions of the limb affected need to be taken into consideration. Early skeletal stabilization is necessary. Definitive fixation should be considered when possible and provisional fixation methods should be used when necessary. Early closure should be the aim, and flaps can be used for this purpose.

O manejo das fraturas expostas é discutido desde a antiguidade e permanece de grande interesse da ortopedia e da traumatologia modernas. São lesões ainda desafiadoras. Infecção e não união são complicações temidas. Aspectos no diagnóstico, classificação e manejo inicial são discutidos. São essenciais a administração precoce de antibióticos, a limpeza cirúrgica e o debridamento meticuloso. Devem ser levadas em consideração as condições sistêmicas do paciente politraumatizado e as condições locais do membro acometido. A estabilização esquelética precoce é necessária. A fixação definitiva deve ser considerada quando possível e métodos de fixação provisória devem ser usados quando necessário. O fechamento precoce deve ser almejado e pode-se fazer uso de retalhos para esse fim.

Gram-negative osteomyelitis: clinical and microbiological profile

INTRODUCTION: Despite the growing interest in the study of Gram-negative bacilli (GNB) infections, very little information on osteomyelitis caused by GNB is available in the medical literature. OBJECTIVES AND METHODS: To assess clinical and microbiological features of 101 cases of osteomyelitis caused by GNB alone, between January 2007 and January 2009, in a reference center for the treatment of high complexity traumas in the city of São Paulo. RESULTS: Most patients were men (63 percent), with median age of 42 years, affected by chronic osteomyelitis (43 percent) or acute osteomyelitis associated to open fractures (32 percent), the majority on the lower limbs (71 percent). The patients were treated with antibiotics as inpatients for 40 days (median) and for 99 days (median) in outpatient settings. After 6 months follow-up, the clinical remission rate was around 60 percent, relapse 19 percent, amputation 7 percent, and death 5 percent. Nine percent of cases were lost to follow-up. A total of 121 GNB was isolated from 101 clinical samples. The most frequently isolated pathogens were Enterobacter sp. (25 percent), Acinetobacter baumannii (21 percent) e Pseudomonas aeruginosa (20 percent). Susceptibility to carbapenems was about 100 percent for Enterobacter sp., 75 percent for Pseudomonas aeruginosa and 60 percent for Acinetobacter baumannii. CONCLUSION: Osteomyelitis caused by GNB remains a serious therapeutic challenge, especially when associated to nonfermenting bacteria. We emphasize the need to consider these agents in diagnosed cases of osteomyelitis, so that an ideal antimicrobial treatment can be administered since the very beginning of the therapy.

Carbapenem stewardship: positive impact on hospital ecology

INTRODUCTION: Excessive group 2 carbapenem use may result in decreased bacterial susceptibility. OBJECTIVE: We evaluated the impact of a carbapenem stewardship program, restricting imipenem and meropenem use. METHODS: Ertapenem was mandated for ESBL-producing Enterobacteriaceae infections in the absence of non-fermenting Gram-negative bacilli (GNB) from April 2006 to March 2008. Group 2 carbapenems were restricted for use against GNB infections susceptible only to carbapenems and suspected GNB infections in unstable patients. Cumulative susceptibility tests were done for nosocomial pathogens before and after restriction using Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) guide-lines.Vitek System or conventional identification methods were performed and susceptibility testing done by disk diffusion according to CLSI.Antibiotic consumption (t-test) and susceptibilities (McNemar's test) were determined. RESULTS: The defined daily doses (DDD) of group 2 carbapenems declined from 61.1 to 48.7 DDD/1,000 patient-days two years after ertapenem introduction (p = 0.027). Mean ertapenem consumption after restriction was 31.5 DDD/1,000 patient-days. Following ertapenem introduction no significant susceptibility changes were noticed among Gram-positive cocci. The most prevalent GNB were P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, and Acinetobacter spp. There was no change in P. aeruginosa susceptibility to carbapenems. Significantly improved P. aeruginosa and K. pneumoniae ciprofloxacin susceptibilities were observed, perhaps due to decreased group 2 carbapenem use. K. pneumoniae susceptibility to trimethoprim-sulfamethoxazole improved. CONCLUSION: Preferential use of ertapenem resulted in reduced group 2 carbapenem use, with a positive impact on P. aeruginosa and K. pneumoniae susceptibility.

Estudo retrospectivo das infecções pós-operatórias em cirurgia de coluna: correlação com o número de limpezas cirúrgicas realizadas / Estudio retrospectivo de infecciones postoperatorias en cirugía de espina dorsal: correlación con el número de desbridamientos quirúrgicos realizados / Retrospective study of post-operative infections in spine surgery: correlation with the number of surgical debridement performed

OBJETIVO: Avaliar as características das infecções pós-operatórias e determinar a resolução das mesmas em relação ao número de limpezas e de agentes infectantes. MÉTODO: Foram avaliados todos os prontuários dos pacientes que evoluíram com infecção pós-operatória durante 30 meses para análise e correlação de diversas variáveis. Nesses 30 meses, 40 pacientes evoluíram com infecção pós-operatória de um total de 410 cirurgias. Foram excluídos os casos de infecção primária da coluna (osteomielite ou espondilodiscite) totalizando três casos. Variáveis relacionadas ao paciente, ao procedimento e à evolução foram avaliadas e correlacionadas com as variáveis chaves: número de limpezas cirúrgicas e de agentes infectantes isolados nas culturas. RESULTADOS: A taxa de infecção pós-operatória foi de 9,83 por cento. Foram relacionadas as diversas variáveis estudadas com o número de limpezas cirúrgicas realizadas e não foi possível estabelecer uma relação. No entanto verificou-se que os pacientes com maior número de procedimentos cirúrgicos apresentavam maior taxa de dor pós-operatória. CONCLUSÃO: Pacientes submetidos a um maior número de procedimentos apresentaram mais dor na evolução pós-operatória. Não houve correlação estatisticamente significativa entre o número de limpezas ou de agentes com as demais variáveis. Um maior número de pacientes no estudo pode ser necessário para identificar outras relações.

OBJECTIVE: To evaluate the characteristics of post-operative infections and determine their resolution in relation to the number of surgical debridement and infectious agents. METHOD: We collected all records of patients who developed post-operative infection for 30 months and several variables were analyzed and correlated. In those 30 months, 40 patients developed post-operative infection of a total of 410 surgeries. We excluded cases of primary infection of the spine (osteomyelitis or spondylodiscitis) totaling 3 cases. Variables related to the patient, procedure and outcome were evaluated and correlated with the key variables: number of surgical debridement and infectious agents isolated from cultures. RESULTS: The rate of infection after surgery was 9.83 percent. Several variables were related to the number of surgical debridement performed and it was not possible to establish any relationship. However, it was found that patients with higher number of surgical procedures had a higher rate of post-operative pain. CONCLUSION: Patients receiving a greater number of procedures had more post-operative pain . There was no statistically significant correlation between the number of debridement or infectious agents or with other variables. A study with a larger number of patients may be needed to identify other relationships.

OBJETIVO: Evaluar las características de infecciones postoperatorias y determinar la solución de ellas con relación al número de limpiezas y desbridamientos quirúrgicos, y agentes infecciosos. MÉTODO: Recolectamos, para un período de 30 meses, todos los registros de pacientes que tuvieron infección postoperatoria y varias variables fueron analizadas y correlacionadas. En esos 30 meses, 40 pacientes, de un total de 410 cirugías, tuvieron infección postoperatoria. Excluimos casos de infección primaria de la espina dorsal (osteomielitis o espondilodiscitis) totalizando 3 casos. Variables relativas al paciente, realización de tratamientos y resultados fueron evaluadas y correlacionadas con las variables clave: número de desbridamientos quirúrgicos y cultivos aislados de agentes infecciosos. RESULTADOS: La tasa de infección, después de la cirugía, fue 9,83 por ciento. Algunas variables fueron relacionadas con el número de desbridamientos quirúrgicos realizados y no fue posible establecer alguna relación. No obstante, se descubrió que pacientes con un mayor número de tratamientos quirúrgicos realizados tuvieron una tasa mayor de dolor postoperatorio. CONCLUSIÓN: Pacientes que recibieron un mayor número de tratamientos realizados tuvieron más dolor en el período postoperatorio. No hubo correlación, estadísticamente significativa, entre el número de desbridamientos o agentes infecciosos, o con otras variables. Puede ser necesario tener un mayor número de pacientes en el estudio, a fin de identificar otras relaciones.

Enxerto estruturado no tratamento das perdas ósseas femorais em artroplastias de quadril infectadas / Structural allograft in the treatment of femoral bone loss in infected hip arthroplasty

Foram submetidos ao tratamento em dois tempos cirúrgicos 17 pacientes com infecções crônicas em próteses de quadril e perda óssea circunferencial do fêmur proximal, consistindo da realização, no primeiro tempo, da retirada dos componentes e materiais infectados e colocação de espaçador de cimento com vancomicina e, no segundo tempo, da reconstrução do estoque ósseo com enxerto maciço da região proximal do fêmur e fixação da prótese através de hastes longas cimentadas ao enxerto e cimentas (dez hastes) ou não (sete hastes) no fêmur hospedeiro. Após nove anos de seguimento, em média (mínimo de sete anos), apenas um caso evoluiu com recidiva infecciosa. Todos os enxertos apresentaram sinais de consolidação radiográfica com o osso hospedeiro. Não houve solturas dos componentes femorais. Funcionalmente os pacientes melhoraram, embora a maioria deambule com marcha de Trendelemburg. O enxerto maciço de fêmur proximal se apresentou como uma técnica segura e reprodutível para o tratamento das falhas ósseas após artroplastia infectada de quadril.

Atualização em infecções em próteses articulares / Update on infections in articular prosthesis

O implante de próteses articulares, principalmente de quadril e joelho, vem se tornando cada vez mais frequente, representando significante redução no desconforto e imensurável melhora na mobilidade dos pacientes. As revisões da literatura mundial revelam que 1 a 5 por cento destas próteses tornam-se infectadas, sendo importante lembrar que, conforme cresce o número de cirurgias para implantação destas próteses, cresce também o número de casos deste tipo de infecção. As bactérias gram-positivas são predominantes nas contaminações das próteses articulares, em especial o Staphylococcus aureus e o Staphylococcus epidermidis. As infecções causadas por bacilos gram-negativos e fungos como Candida sp vêm sendo relatadas com maior frequência em todo o mundo. As infecções de próteses articulares apresentam sinais característicos que podem ser divididos em manifestações agudas (dor severa, febre alta, toxemia, calor, rubor e secreção na ferida operatória) e crônicas (dor progressiva, formação de fístulas cutâneas, com drenagem de secreção purulenta, sem febre). O diagnóstico definitivo da infecção deve ser realizado através do isolamento em cultura do micro-organismo obtido a partir da punção do líquido articular, secreção da ferida cirúrgica e materiais colhidos durante desbridamento cirúrgico. É fundamental a cobertura de S.aureus meticilino-resistente, visto a importância epidemiológica deste agente nessas infecções. O tempo total da antibioticoterapia varia de seis semanas a seis meses, sendo que o tratamento deve ser readequado quando necessário, com base nos resultados das culturas colhidas.

The implantation of artificial joints, especially the hip and knee, is becoming increasingly common, representing a significant reduction in discomfort and an immeasurable improvement in patient mobility. Reviews of the global literature indicate that 1-5 percent of these grafts become infected, though it is important to remember that, as the number of surgeries for implantation of these prosthesis grows, so will the number of cases of this type of infection. Gram-positive bacteria predominate in the contamination of joint prosthesis, in particular Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis. Infections caused by gram-negative bacilli and fungi such as Candida sp have been reported with increased frequency throughout the world. Infections of joint prosthesis have characteristic signals that can be divided into acute (severe pain, high fever, toxemia, heat, redness, and wound secretion) and chronic (progressive pain, cutaneous fistula formation, with pus drainage, no fever) manifestations. The definitive diagnosis of the infection should be made through the isolation in culture of the micro-organism obtained from the puncture of the joint fluid, surgical wound secretion, and material collected during surgical debridement. It is essential to cover methicillin-resistant Staphylococcus aureus, given the epidemiological importance of this agent in these infections. The total time of antibiotic therapy varies from six weeks to six months, and that treatment should be adjusted as needed, based on the results of culturing.

Alterações ortopédicas na AIDS / Orthopedic complications in HIV patients

O aumento considerável da expectativa de vida dos pacientes infectados pelo HIV na era do tratamento antirretroviral de alta potência, resulta em importantes alterações metabólicas e osteoarticulares decorrentes do prolongado tempo de infecção viral e desse tratamento. As complicações ortopédicas mais frequentes são as alterações da mineralização óssea, a osteonecrose, síndrome do túnel do carpo e capsulite adesiva glenoumeral, com padrão de apresentação clínica, evolução natural da doença e resposta terapêutica diferentes daqueles da população geral. Os relatos da literatura são iniciais e a experiência do serviço multidisciplinar do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da USP permite avanço no conhecimento das diversas patologias envolvidas e o desenvolvimento de protocolos de tratamento adequados a esses diagnósticos.

The considerable increase of the life expectancy of HIV-infected patients in the age of highly-powerful antiretroviral treatment results in important metabolic and bone-joint changes resulting from a long-lasting viral infection time and from this treatment. The most common orthopaedic complications are bone mineralization changes, osteonecrosis, carpal tunnel syndrome and gleno-humeral adhesive capsulitis, with different clinical presentation features, natural disease progression and therapeutic response compared to the overall population. Literature reports are initial, and the experience of the multidisciplinary service of the University of São Paulo's Institute of Orthopaedics and Traumatology enables us a more in-depth knowledge about the various pathologies involved and the development of treatment protocols that are appropriate to these diagnoses.

Osteoarticular complications related to HIV infection and highly active antiretroviral therapy

With the significant increase in life expectancy for HIV-infected patients in the era of high potency antiretroviral therapy, major metabolic changes have been observed due to the prolonged period of the viral infection and the treatment itself. Osteoarticular changes resulting from these processes are mainly reported in long term HIV-infected patients receiving high potency antiretroviral therapy and include osteopenia/osteoporosis, osteonecrosis, carpal tunnel syndrome and adhesive capsulitis of the shoulder.

Tratamento das infecções pós artroplastia total de joelho: resultados com 2 anos de seguimento / Treatment of infections following total knee arthroplasty: 2-year follow-up outcomes

INTRODUÇÃO: A (ATJ) Artroplastia Total do Joelho é cirurgia de grande porte e sujeita a complicações pós operatórias, sendo a infecção uma das piores e mais temidas. No Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, a incidência de infecção nas ATJ tem se mantido ao redor de 3 por cento nos últimos 3 anos. O objetivo desse estudo é analisar e padronizar o protocolo de tratamento das infecções pós artroplastia total de joelho. MATERIAIS AND MÉTODOS: Dentre os anos de 2003 e 2004, vinte e nove pacientes com o diagnóstico de infecção pós artroplastia total de joelho primária foram submetidos a o protocolo de tratamento, sendo o período médio de seguimento 20 meses. Dentre os casos nove eram de infecção superficial, três de infecção profunda aguda, e dezoito de infecção profunda crônica. A classificação é baseada em critérios clínicos locais e no tempo de apresentação dos sintomas. RESULTADOS: Foram tratados oito pacientes com quadro de infecção superficial e três pacientes com infecção profunda aguda, com índice de cura de 100 por cento, sem nenhuma recidiva. Foram tratados dezoito casos de infecção profunda crônica, com cura sem recidiva no período de seguimento em 14 pacientes. CONCLUSÃO: Consideramos nossos resultados e nosso protocolo de tratamento adequados e compatíveis com a literatura.

OBJECTIVE: The objective of this study is to analyze and standardize the treatment protocol of infections following total knee arthroplasty proposed by the Knee Group and the Infectology Group of IOT-HC-FMUSP. MATERIALS AND METHODS: Between 2003 and 2004, twenty-nine patients (19 women and 10 men, mean age: 67 years) diagnosed with infection after total primary knee arthroplasty were hospitalized at IOT-HC FMUSP (Institute of Orthopedics and Traumatology of Hospital das Clínicas, Medical College, University of Sao Paulo, SP, Brazil) and subjected to a treatment protocol. The mean follow-up time was 20 months. Nine cases had superficial infections, three had acute deep infections and eighteen had chronic deep infections. The classification is based on local clinical criteria and on the time of symptoms onset. RESULTS: Eight patients with superficial infection and three patients with acute deep infection were treated, showing good outcomes and no recurrence cases. Eighteen patients with chronic deep infection were treated and cured, 14 of whom with no recurrence during the follow-up period. CONCLUSION: We regard our outcomes and treatment protocol as appropriate and consistent with literature.

Prospective study of the treatment of infected hip arthroplasties with or without the use of an antibiotic-loaded cement spacer

PURPOSE: Our purpose was to compare 2 methods of treatment of chronic infection in hip arthroplasties-with or without an antibiotic-loaded cement spacer. METHODS: In a prospective study, we treated 68 infected hip arthroplasties with discharging sinuses and bone loss, comparing 30 patients treated in 2 stages without the use of a spacer (control group) and 38 patients treated with a vancomycin-loaded spacer (study group). The average follow-up was 4 years (2-8.5 years). One patient died of unrelated causes 4 months after first-stage surgery and was excluded from the study. RESULTS: The 2-stage surgery without spacer controlled the infection in 66.7 percent of patients, and the 2-stage surgery using the spacer controlled it in 89.1 percent (P < 0.05). At last follow-up, the average Harris Hip Score increased from 19.3 to 69.0 in the control group versus 19.7 to 75.2 in the study group (P > 0.05). The average leg length discrepancy was 2.6 cm in the control group and 1.5 cm in the study group (P < 0.05). The patients treated with a spacer had better clinical results (81.5 percent of patients with good results against 60.0 percent for the control group). CONCLUSION: The use of an antibiotic-loaded spacer in the 2-stage treatment of infected hip arthroplasties provides better infection control with good functional results and is superior to treatment in 2 stages without a spacer. Level of Evidence: Therapeutic study, Level I-1.

OBJETIVO: As revisões em dois tempos continuam sendo os métodos preferidos no tratamento das artroplastias infectadas do quadril. O procedimento em dois estágios apresenta várias desvantagens teóricas, ainda não comprovadas por estudos comparativos. MATERIAIS E MÉTODOS: Em um estudo prospectivo, tratamos 68 pacientes com artroplastias infectadas de quadril com perdas ósseas e fístulas ativas, comparando 30 casos tratados em dois tempos sem espaçador (grupo controle) e 38 casos tratados em dois tempos com o uso de um espaçador de cimento adicionado a vancomicina (grupo de estudo). Um paciente faleceu após quatro meses da cirurgia e foi excluído do estudo. O seguimento médio foi de quatro anos (2-8,5 anos). RESULTADOS: A cirurgia em dois tempos sem espaçador controlou a infecção em 66,7 por cento dos casos comparada a 89,1 por cento (p<0,05) nos casos tratados com espaçador. No último seguimento, o Escore de Harris para Quadril passou de 19,3 a 69,0 no grupo controle e de 19,7 para 75,2 no grupo do estudo (p>0,05). A média de discrepância de membros inferiores foi de 2,6cm no grupo controle e de 1,5cm nos grupo do estudo (p<0,05). O grupo tratado com espaçador teve melhores resultados clínicos ao final do estudo (81,5 por cento de bons resultados comparados a 60,0 por cento do grupo tratado sem espaçador). CONCLUSÃO: O uso de espaçador adicionado a antibióticos no período intermediário do tratamento das artroplastias infectadas do quadril em dois tempos proporciona melhor controle de infecção, com bons resultados funcionais, sendo superior à cirurgia em dois tempos sem espaçador.

Revisão da artroplastia total de joelho em dois tempos: o valor da cultura obtida por biópsia artroscópica / Review of knee total arthroplasty in two steps: the value of culture obtained through arthroscopic biopsy

OBJETIVO: O tratamento mais utilizado para o tratamento das infecções profundas nas artroplastias totais do joelho tem sido a revisão em dois tempos. Mesmo seguindo os passos preconizados neste tipo de tratamento, ainda existe a dúvida do período certo para realizar o segundo tempo da revisão sem o risco de colocação de um novo implante em uma área ainda infectada. Nosso trabalho tem como objetivo determinar o valor da cultura obtida por biópsia artroscópica, a fim de determinar o momento adequado para a realização do segundo tempo da revisão e também o tempo adequado para manter o espaçador. MATERIAL E MÉTODOS: Doze pacientes com o diagnóstico de infecção profunda pós-artroplastia total de joelho primária foram submetidos ao protocolo de revisão em dois tempos, e após seis semanas da colocação do espaçador e da antibioticoterapia, o paciente foi submetido à biópsia artroscópica no joelho infectado e através dela foram colhidas amostras para cultura a fim de verificar se o momento era adequado para a realização do segundo tempo da revisão. RESULTADOS: Os resultados das culturas de todos os pacientes submetidos à biópsia artroscópica foram negativos, sendo todos submetidos ao segundo tempo da revisão. Das culturas colhidas durante o implante da nova prótese, onze confirmaram a inexistência de processo infeccioso ativo no sítio cirúrgico; uma cultura foi positiva, sendo isolado neste paciente Staphyloccocus aureus sensível à oxacilina. CONCLUSÃO: Apesar do pequeno número de casos, concluímos que a cultura obtida pela biópsia artroscópica tem valor e mostrou que seis semanas é o tempo adequado para manutenção do espaçador.

OBJECTIVE: The most commonly used treatment for deep infections in knee total arthroplasties has been the two-steps review. Even following the steps recommended for this kind of treatment, still doubts exist about the right period to perform the second step of the review without risks of placing a new implant in an infected area. Our paper was aimed to determine the value of culture obtained through arthroscopic biopsy, in order to establish the appropriate moment for performing the second review step, and also the adequate time of spacer maintenance. MATERIALS AND METHODS: Twelve patients diagnosed with deep infection following primary knee total arthroplasty were submitted to the two-steps review protocol, and after six weeks of spacer placement and antibiotic therapy, the patient was submitted to arthroscopic biopsy of the infected knee through which samples were collected for culture in order to check if that was the appropriate moment to perform the second step of the review. RESULTS: The results of cultures for all patients submitted to arthroscopic biopsy were negative, with all patients being submitted to the second review step. From cultures collected during the new prosthesis implant, eleven confirmed the inexistence of active infectious process at surgical site; one culture was positive, with Staphyloccocus aureus sensitive to oxacilin being isolated in this patient. CONCLUSION: Although the small number of cases, we concluded that the culture obtained through arthroscopic biopsy is valuable and showed that six weeks is the adequate time for maintaining the spacer.

Infeccão pós-artoplastia total do joelho: consideracões e protocolo de tratamento / Infection following total knee joint arthroplasty: considerartions and treatment

As artroplastias totais de joelho apresentaram nas últimas décadas apreciável melhora em relacão aos resultados cirúrgicos devido à difusão de técnicas operatórias precisas e ao desenvolvimento de materiais de implante de alta tecnologia. Apesar disso ainda estão sujeitas a complicacões, sendo a infeccão a mais difícil de ser solucionada. Neste artigo discutimos os fatores de risco para infeccão, classificacão, condicões clínicas e cirúrgicas, assim como métodos diagnósticos. As opcões de tratamento incluem supressão com antibióticos, manutencão da prótese, troca imediata ou em dois tempos dos componentes protéticos e os procedimentos de salvacão. Além disto, os autores apresentam o protocolo de tratamento utilizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP pelo Grupo de Artroplastias.

Fatores preditivos de infeccão em pacientes com fraturas expostas nos membros inferiores / Predictable factors of infection in patients with open fractures in lower limbs

134 pacientes com fraturas expostas dos membros inferiores dos tipos II, IIIA, IIIB e IIIC foram estudados prospectivamente entre fevereiro de 1998 e maio de 2000 no Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para determinar os fatores de risco de infeccão previsíveis Todos os pacientes foram registrados em um protocolo no qual eles tiveram amostras de fragmentos ósseos iniciais coletadas para cultura bacteriana, avaliacão de condicões clínica e administracão precoce de antibiótico. Durante a abordagem inicial, as causas das fraturas, o tempo de exposicão da fratura e o local onde os primeiros socorros foram recebidos foram observados. Durante o debridamento inicial, o volume de transfusão sangüínea, a classificacão clinica ASA, o tempo cirúrgico, o ferimento cirurgico e o tipo de estabilizacão esquelética foram observados. Uma análise univariável foi realizada para identificar os riscos pervisíveis estatisticamente significantes para o desenvolvimento de infeccões, com os seguintes resultados: tempo de exposicão da fratura (p=0.0201), local dos primeiros socorros (p=0.400), tipo de fratura (p=0.0130), classificacão ASA (p=0.0005), volume de transfusão de sangue (p=0.0002) tipo de osso fraturado (p=0.0052), tipo de acidente (p=0.0450), ferimento cirúrgico (p=0.0024), estabilizacão esquelética (p=0.0446), cultura bacteriana positiva na admissão (p=0.5290) e cirurgias concomitantes (p=0.1867). As variáveis com associacão significante com a infeccão foram introduzidas em uma equacão de regresão multivariada (modelo logístico) para identificar as com efeitos independentes dos outros fatores. O modelo logístico final foi obtido e demonstrou as probabilidades de infeccão nas fratruras expostas estudadas. Os riscos relativos revelados no modelo logístico final foram : volume de transfusão sangüínea (mais do que 1 unidade) - 6.4;classificacão ASA nível III - 5.2; fixacão interna do osso (imediata) - 3.9; osso fraturado (femur) - 3.5 and ferimento aberto - 3.0.

Infecções hospitalares em 46 pacientes submetidos a artroplastia total do quadril / Hospital infections in 46 patients submitted to total hip replacement

Foram estudados 46 pacientes submetidos a artroplastia total do quadril em um Instituto de Ortopedia de São Paulo, Brasil, no período de 1993 a 1995, com o objetivo de obter a real freqüência das infecções hospitalares da ferida operatória superficial e profunda que ocorrem nessa cirurgia. O estudo baseou-se no acompanhamento pré-operatório, trans-operatório e pós-operatório com seguimento mínimo de três meses de todos os pacientes, no sentido de caracterizar os agentes etiológicos das infecções e os fatores de risco que contribuem para o seu desenvolvimento. Foi observada uma freqüência total de 15.1 por cento de infecções hospitalares, sendo 6,5 por cento de infecção superficial da ferida operatória, 6,5 por cento de infecção profunda e 2,1 por cento de infecção do trato urinário. Os agentes etiológicos encontrados foram Pseudomonas aeruginosa (2 casos), Staphylococcus coagulase negativo (2 casos), Morganella morgani (1 caso) e associação de Acinetobacter calcoaceticus (2 casos). O fator de risco com significância estatística observado nesta casuística foi o tempo cirúrgico aumentado. Concluiu-se que a freqüência de infecção da ferida cirúrgica superficial e profunda nas artroplastias totais de quadril foi maior, nesta casuística, do que a relatada na literatura internacional, com elevada participação de bacilos Gram-negativos como agentes etiológicos e tendo como principal fator de risco o tempo cirúrgico aumentado.

Pioartrite de joelho: casuistica do Hospital das Clinicas da FMUSP 1990-1994 (86 casos) / Septic arthritis of the knee: report of 86 cases (1990-1994)

Os autores fizeram uma revisao dos casos diagnosticados com pioartrite de joelho no periodo entre 1990 e 1994, num total de 86 casos. Aspectos como idade, sexo, fatores predisponentes, tempo ate o diagnostico, agente patogenico e sua vida de contaminacao, uso de antibiotico previamente, tempo de internacao, forma de drenagem e complicacoes foram avaliados e comparados com os dados atuais da literatura sobre o assunto.